打击欺诈骗取医保基金 专项行动

　　10月22日，省人社厅、省卫计委、省公安厅、省食药监局四部门联合发文，决定开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。本次行动由省人社厅牵头，卫生计生、公安、药监等部门参加。

　　本次行动的内容有哪些？

　　结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

　　检查定点医疗机构

　　重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括以下九种：

　　01

　　通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

　　02

　　留存、盗刷、冒用参保人员社保（医保）卡等行为；

　　03

　　人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

　　04

　　协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

　　05

　　虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

　　06

　　串换药品、器械、诊疗项目等行为；

　　07

　　分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

　　08

　　不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

　　09

　　重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

　　检查定点零售药店

　　重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，转移刷卡等套取医保基金的行为。 

　　检查参保人员

　　重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

　　01

　　复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。

　　02

　　复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

　　打击骗保，从我做起

　　医保基金是患者的救命钱，依法严厉打击骗保行为，既是我们的职责，更是为了保障每位参保人员的切身利益。希望每位朋友都能合理使用医保基金，同时敢于对欺诈医保基金的违法行为说“不”，真正让医保基金公平、高效地惠及更多需要它的人。

　　来源：江西人社