为了引导公众正确认知和主动参与基金监管工作,进一步规范定点医药机构的医药服务行为,维护医保基金安全,现将上饶市12起违规结算医保违规结算典型案例的通报如下:

  一、横峰县阳光医院违规结算医保基金案。经调查发现横峰县阳光医院存在重复收取“一般专项护理费”“静脉穿刺置管术”等违规行为,共涉及医保基金29300.8元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的医保基金,并另予以2倍违约金处理;2。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  二、广丰中西医医院违规结算医保基金案。经调查发现广丰中西医医院存在“低标准入院”“不合理诊疗”“串换项目”等违规行为,共涉及医保基金9992.92元。当地医保部门处理:1。追回违规结算的医保基金,并予以3倍违约金处理;2。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  三、余干县村民宋XX冒用他人低保户身份住院违规结算医保基金案。经调查发现余干县村民宋XX借用低保户李XX身份进行住院诊疗并医保报销,共涉及医保基金57360.33元。当地医保部门已将该案移交余干县公安局立案侦办,目前此案涉及违规支付的医保基金57360.33元已全部追回,由公安机关移送检察机关提起公诉、等待法院判决。

  四、弋阳曹溪镇卫生院违规结算医保基金案。经调查发现弋阳县曹溪卫生院存在“串换项目”“不合理诊疗”等违规行为,共涉及医保基金4183.6元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的全部医保基金,并对“串换项目”涉及医保基金729.44元部分予4倍违约金处理;2。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  五、广丰妇产儿童医院违规结算医保基金案。经调查发现广丰妇产儿童医院存在“低标准入院”“不合理诊疗”等违规行为,共涉及医保基金11854.72元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的医保基金,并予以3倍违约金处理;2。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  六、万年县福康中西医医院违规结算医保基金案。经调查发现万年县福康中西医医院存在“高套项目”“药品进销存不符”“串换项目”“超执业范围开展诊疗”等违规行为,共涉及医保基金58923.72元。当地医保部门处理如下:1。暂停福康中西医医院理疗科医疗保险服务3个月,期满视整改情况后决定是否恢复;2。扣定岗医生胡XX、杨XX积分各6分,并暂停医疗保险服务3个月;3。对涉嫌超执业范围开展诊疗问题,移送万年县卫健委处理;4。追回违规结算的医保基金,并予以1倍违约金处理。

  七、上饶和康医院违规结算医保基金案。经调查发现上饶和康医院存在“低标准入院”“处方管理不规范”等违规行为,共涉及医保基金7439.22元。当地医保部门处理如下:1。约谈医院分管领导,要求限期整改;2。追回违规结算的全部医保基金,并予以2倍违约金处理;3。扣除定岗医生罗XX积分3分。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  八、广丰上成中医院违规结算医保基金案。经调查发现广丰县上成中医院存在“无资质开展诊疗”后纳入医保报销等违规行为,共涉及医保基金2280元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的医保基金,并予以2倍违约金处理;2。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  九、弋阳宏远医院违规结算医保基金案。经调查发现弋阳宏远医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金23530.08元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2。扣除定岗医生琚XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  十、弋阳东升医院违规结算医保基金案。经调查发现弋阳东升医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金28890.82元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2。扣除定岗医生张XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  十一、弋阳仁爱医院违规结算医保基金案。经调查发现弋阳仁爱医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金16115.72元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2。扣除定岗医生汪XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  十二、弋阳杨勇医院违规结算医保基金案。经调查发现弋阳杨勇医院存在“低标准入院”等违规行为,共涉及医保基金36777.12元。当地医保部门处理如下:1。追回违规结算的全部医保基金,并予1.5倍违约金处理;2。扣除定岗医生叶XX积分3分,并暂停医疗保险服务3个月;3。要求限期整改。目前,该院违规结算的医保基金已全部追回并处理完毕。

  来源:上饶医保